가족요양은 원칙적으로 하루 60분 이상 제공해도 가-2(25,320원)로 산정되지만, 정해진 요건을 충족하면 90분 구간인 가-3(34,120원)으로 예외 인정되어 월 20일을 초과해서도 산정받을 수 있습니다(보건복지부고시 제2025-247호 제23조제6항).
예외 인정의 두 가지 요건
가족요양이 90분 구간인 가-3으로 예외 인정되려면 다음 중 하나에 해당해야 합니다. 하나는 65세 이상인 요양보호사가 배우자인 수급자에게 급여를 제공하는 경우이고, 다른 하나는 장기요양인정조사표의 행동변화 항목 가운데 ①·⑧·⑩번 문제행동이 있으면서 치매 상병명과 진료내역이 함께 확인되는 경우입니다. 이때 65세 기준은 급여를 제공하는 요양보호사의 나이를 기준으로 하며, 수급자인 배우자의 나이는 별도 기준이 아닙니다. 장기요양인정조사표는 신체기능 12개, 인지기능 7개, 행동변화 14개, 간호처치 9개, 재활 10개 항목 등 총 52개 항목으로 수급자의 상태를 확인하는 조사표이며, 가족요양의 예외 인정은 이 가운데 행동변화 항목의 문제행동 여부를 확인해 판단합니다. 가족이 아닌 일반 요양보호사가 90분 이상 방문요양을 제공하면 이런 요건 없이도 가-3 34,120원이 산정되며, 가족요양에서만 이 구간이 예외적으로만 인정된다는 점이 일반 방문요양과 다른 부분입니다.
예외 인정 시 산정 방식
예외 인정 요건을 충족하면 1일 가-3 34,120원이 산정되며, 월 20일을 초과해도 계속 산정받을 수 있습니다. 다만 하루 1회 산정과 가산(정해진 조건을 충족하면 수가에 더해지는 금액) 미적용이라는 가족요양의 기본 원칙은 예외 인정 상황에서도 그대로 적용됩니다. 이 예외는 치매 진단만으로 자동으로 적용되지 않으며, 문제행동과 진료내역 등 정해진 요건을 갖췄는지 확인한 뒤 인정되는 절차입니다. 배우자 요건과 문제행동·진료내역 요건은 각각 독립적으로 판단되므로 두 요건을 동시에 충족해야 하는 것은 아니며, 둘 중 어느 쪽도 확인되지 않으면 90분을 제공했더라도 급여비용은 60분 기준인 가-2로 산정됩니다. 예외 인정의 근거가 된 상황이 바뀌어 문제행동이나 진료내역이 더 이상 확인되지 않으면, 다시 기본 원칙인 60분 가-2 산정으로 돌아갈 수 있습니다.